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Erklärung über die Kontamination von

Richter-Pumpen, -Armaturen,

-Ventilen und Komponenten

Erstellt: CRQ/Lam am: 10.04.06 Seite: 2 QM-Nr.: 0912-16-2001_de/4-06

Genehmigt: CRQ/Zu am: 10.04.06 von : 2

Die Reparatur und/oder Wartung von Pumpen, Armaturen, Ventilen und Komponenten wird nur durchgeführt, wenn eine

vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist dies nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.

Wenn diese Erklärung

den instandzusetzenden Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden.

Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.

Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.

Auftraggeber/Abt./Institut : Grund für die Einsendung 7 Zutreffendes bitte ankreuzen

Reparatur:  kostenpflichtig  Gewährleistung

Strasse :

Austausch:  kostenpflichtig  Gewährleistung

PLZ, Ort :  Austausch/Ersatz bereits veranlasst / erhalten

Ansprechpartner :

Rückgabe:  Miete  Leihe  zur Gutschrift

Telefon : Fax :

Endverwender :

A. Angaben zum Richter-Produkt:

Fehlerbeschreibung:

Typenbezeichnung:

Artikelnummer:

Zubehör:

Seriennummer:

Applikations-Tool:

Applikations-Prozess:

B. Zustand des Richter-Produkts:

Nein

Ja Nein

Kontaminierung : Nein

War es in Betrieb ?

 

toxisch  

Entleert (Produkt/Betriebsstoffe) ?

  ätzend  

Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!

 entzündlich  

Gereinigt ?

 

explosiv

 

Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:

mikrobiologisch

 

Und mit welcher Reinigungsmethode:

radioaktiv

wenn "Nein", dann weiter zu D.

sonst. Schadstoffe  

Aggregate, die mit mikrobiologischen oder explosiven Stoffen kontaminiert

sind, werden nur bei Nachweis einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.

Aggregate, die mit radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden grundsätzlich nicht entgegengenommen.

C. Angaben zu geförderten Stoffen (bitte unbedingt ausfüllen)

1. Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung ? Handelsname und/oder chemische Bezeichnung

von Betriebsmitteln und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften, z. B. nach Sicherheitsdatenblatt (z. B.

giftig, entzündlich, ätzend)

X Handelsname: Chemische Bezeichnung:

Nein Ja

2. Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich ?

 

3. Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung ?

 

Wenn ja, welche ?

D. Rechtsverbindliche Erklärung: Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig

sind und ich als Unterzeichner in der Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, dass wir gegenüber dem Auftragnehmer

für Schäden, die durch unvollständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer

von durch unvollständige oder unrichtige Angaben entstehenden Schadensersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist

bekannt, dass wir unabhängig von dieser Erklärung gegenüber Dritten - wozu insbesondere die mit der Handhabung/

Reparatur des Produktes betrauten Mitarbeiter des Auftragsnehmers gehören - direkt haften.

Name der autorisierten Person

(in Druckbuchstaben):

Datum Unterschrift

Firmenstempel

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